45.- BRONCHIAL ASTHMA VERSUS CARDIAC ASTHMA: THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN A FATAL CASE.PROF.GARFIA.A

45.-MUERTE SUBITA HOSPITALARIA EN PACIENTE AFECTO DE ASMA BRONQUIAL SEVERA Y COR-PULMONALE.

MUERTE SÚBITA PULMONAR VERSUS MUERTE SUBITA CARDIACA:EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN UN CASO FATAL.

PROF.GARFIA.A 

DESCRIPCIÓN DEL CASO
1.-Antecedentes personales

     Se trataba de un individuo de 57 años, obeso, que poseía un historial de cuadros disneicos que precisaban de frecuentes ingresos hospitalarios. Falleció en el Hospital durante el último ingreso y la familia procedió a efectuar una demanda contra el Hospital.

2.-Autopsia Médico Legal 
    Se llevó a cabo una Autopsia Médico-Legal que proporcionó los siguientes datos macroscópicos: 
    2.1.-Cianosis intensa de cabeza, cuello y tercio superior del tórax; 
     2.2.-Derrame pleural de 500 cc en el hemitórax derecho.   
  2.3.-Cardiomegalia de 670 g, con hipertrofia ventricular derecha de 1.2 cm e hipertrofia concéntrica ventricular izquierda, de 2.2 cm, de tipo hipertensivo.

 2.4.-Los pulmones se encontraban hiperinsuflados y aumentados de peso ( 1750 g); al corte eran enfisematosos y rezumaban líquido blanquecino espumoso, a la expresión ligera.                                                                                                              2.5.-El hígado presentaba congestión pasiva crónica. 

   Microscópicamente existía una hipertensión pulmonar, junto con signos morfológicos de asma bronquial crónica, en fase de agudización (Status Asmathicus). En el corazón, la arteria coronaria descendente anterior presentaba una obstrucción superior al 90% y existían focos de infiltrados linfocitarios adventiciales. Se encontraron dos trayectos de puntura, yatrógenos, revestidos por mesotelio, en la cara anterior ventricular derecha, rodeados de infiltrados linfocitarios focales. Las arteriolas intramiocárdicas presentaban estenosis severa de la luz (arteriolopatía estenosante grave). 

Los hallazgos con significación letal, pulmonares y cardiacos, serán mostrados en imágenes.

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 1 
Prof.Garfia.A

Blog 45.-Foto 1.-Pulmón.- Sección macroscópica para mostrar los tapones de moco blanquecinos impactados en las boquillas      bronquiales  (flechas). 
Prof.Garfia.A 

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 2 
Prof.Garfia.A

Blog 45.-Foto 2.-Pulmón. Microscópico. Cortes transversales de bronquios subsegmentarios (BR). 

    Nótese la impactación de tapones de moco ocupando las luces de ambos bronquios. En el núcleo de ambos tapones se observan estructuras espirilizadas, de intenso color eosinófilo/ acidófilo, embebidas en un moco que presenta color azulado. 
Masson Trichrome Stain. Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 3
Prof.Garfia.A.

Blog 45.-Foto 3.-  Pulmón. Microscópico. 
     Detalle de uno de los bronquios, en corte transversal, para demostrar la constitución del tapón mucoso (flechas gruesas). Nótense las formaciones acidófilas/eosinófilas espirilizadas, señaladas por las flechas delgadas, localizadas en el núcleo del tapón. Masson Trichrome Stain. 
Nota.-Las líneas azules que se observan en la parte derecha del tapón son un artefacto por defecto de extensión adecuada del corte – discreto plegamiento- que se ha sobreteñido de color azul. Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 4
Prof.Garfia.A.

Blog.45.-Foto.4.-Pulmón. Microscópico. Bronquio. Corte transversal. 
Corresponde a un detalle del otro bronquio que pone de manifiesto las espirales filamentosas eosinófilas de material acidófilo/eosinófilo que se encuentran en el núcleo del tapón mucoso (flechas grandes), así como otras localizadas más perifericamente (flechas delgadas). 
Masson Trichrome Stain. Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 5
Prof.Garfia.A.

Blog 45.-Foto5.- Detalle de una de las espirales filamentosas eosinófilas que se encuentran en el núcleo del tapón . Obsérvese que la espiral eosinófila (EO), de reciente formación durante el ataque agudo, se encuentra formada por una enorme cantidad de leucocitos polimorfonucleares eosinófilos, fuertemente empaquetados. A la dereha de la espiral eosinófila se encuentran formas intermedias evolutivas de los eosinófilos hacia la formación de cristales adultos de Charcot-Leyden; durante el proceso tienen lugar los siguientes fenómenos: 
1.-Degranulación de los eosinófilos. 
2.- Pérdida de los núcleos celulares. 

3.- Alargamiento citoplasmático acicular (flechas pequeñas), y finalmente, constitución de cristales romboidales de tipo adulto ( flechas gruesas), formando en este campo – ramilletes de cristales de Charcot-Leyden adultos.
Masson Trichrome Stain. 
Prof.Dr.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 6 
 GARFIA.A

Blog 45.-Foto 6.- Microscópico. En el seno del tapón mucoso. Se puede observar que las espirales filamentosas eosinófilas (flechas) se forman por alineamiento de los leucocitos polimorfonucleares eosinófilos debido, probablemente, a un mecanismo quimiotáctico de contacto. Masson Trichrome Stain. Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 7 
Prof GARFIA.A

Blog 45.-Foto7.- La génesis de las espirales primarias acidófilas, por un mecanismo de incorporación de eosinófilos. 
   En el centro de la foto aparece una espiral filamentosa eosinófila, primaria, que presenta, en uno de sus extremos, un ramillete de cristales romboidales adultos de Charcot-Leyden. Masson Trichromic Stain. Prof. Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 8
Prof.Garfia.A. 

Blog 45.-Foto 8.-Detalle de la fotografía anterior para mostrar el ramillete de cristales de Charcot (flechas negras). Masson Trichrome Stain. 
Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 9
Prof.Garfia.A.

Blog 45.-Foto 9.-

. Pulmón. Microscópico. En el seno del tapón. Para mostrar los estadios intermedios en la formación de cristales de Charcot, a partir de los leucocitos eosinófilos. 

   Nótese que en la célula situada más a la derecha del campo microscópico (marcada por una flecha) un eosinófilo ha adoptado una morfología acicular, estirando el citoplasma que carece ya de granulaciones; la célula todavía posee el núcleo. A su izquierda se encuentra otra en la que el núcleo se ha desplazado hacia el extremo aciculado inferior del leucocito eosinófilo; finalmente, más hacia la izquierda, se encuentra un cadáver eosinofílico perteneciente a un leucocito eosinófilo que perdió completamente su núcleo y adoptó la forma acicular, intensamente acidófila/eosinófila. Masson Trichrome Stain. Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 10 
Prof.Garfia.A.

Blog 45.-Foto10.-

 Pulmón. Corte microscópico. 
    Muestra el severo enfisema de tipo centrolobulillar. En algunos grupos alveolares se distinguen acúmulos de macrófagos pigmentados   (células de la insuficiencia cardiaca). Masson Trichomic Stain. Prof.Garfia.A

Histopatología Forense Práctica
CASO 45. Foto 11 
Prof.Garfia.A.

Blog 45.-Foto.11.-

  Corazón. Corte microscópico procedente de muestras tomadas del músculo papilar póstero-lateral del ventrículo izquierdo.

  En el campo se aprecia una zona de necrosis miocárdica, delimitada por flechas, que se encuentra en fase de reparación por tejido de granulación jóven, de varios días de evolución. Se  observan, asímismo, dos focos de células miocárdicas  intensamente teñidos por la hematoxilina (basófilos), consideradas fibras necróticas residuales. En el corte existían varios microinfartos subendocárdicos y la arteriola, presente en el ángulo superior izquierdo, presenta una arteriolopatía estenosante grave – incluyendo un trombo- que es difícil de apreciar a este aumento. 
Masson Trichromic Stain. 
Prof. Garfia.A

Consideraciones finales sobre la causa de la muerte.

El asma bronquial.- 

Es una enfermedad que se manifiesta por episodios paroxísticos, recurrentes, de disnea que cursa con roncus y sibilancias, debido a la estenosis de las luces de los bronquios de pequeño calibre y de los bronquiolos. El asma bronquial se tiene que diferenciar de otras formas de disnea provocada por otras enfermedades. En el sujeto vivo, generalmente, el diagnóstico diferencial se puede establecer, con relativa facilidad, a partir de la historia clínica del sujeto asmático – ataques de disnea recurrentes y paroxísticos – y de una historia personal o familiar de alergias. Los eosinófilos y las espirales de Curschmann se suelen encontrar en el esputo, además de la existencia de una eosinofilia en la sangre.

El Asma Cardiaca o la disnea cardiaca.-

    Durante los estadios iniciales de la disminución de la reserva cardiaca, el volumen sistólico fracasa en su intento de aumentar el gasto cardiaco durante el ejercicio; de esta forma, aumentan los estímulos respiratorios – debido al aumento de la acidez tisular y cerebral. Finalmente, el paciente se hiperventila.         Existen otros factores reflejos que pueden contribuir a la hiperventilación: la escasa profundidad de la respiración, combinada con un sentimiento de agotamiento, o acompañada de sensaciones de sofocación o de opresión esternal -secundaria a una insuficiencia coronaria relativa. Durante los estadios finales de la verdadera insuficiencia cardiaca congestiva, los pulmones se encuentran turgentes -llenos de sangre y de líquido de edema- y la capacidad ventilatoria se encuentra notablemente reducida. El asma cardiaca es un estado de congestión pulmonar aguda que cursa con hiperventilación y obstrucción más o menos importante de la vía respiratoria.Los enfermos suelen presentar respiración de tipo Cheyne-Stokes así como ortopnea. 

    Nos encontramos aquí, así con un paciente aquejado de asma bronquial crónica, que inicia una fase de agudización -status asmathicus- por el que requiere ingreso hospitalario. El paciente, que contaba con numerosos ingresos previos, había sobrevivido hasta ahora, a pesar de ser portador de un cor-pulmonale (cardiomegalia de 670 g – que supone casi un 100% de incremento de la masa cardiaca- con una hipertrofia biventricular severa) con signos de congestión pasiva crónica pulmonar; es decir, podía haber fallecido en cualquiera de las crisis previas. 
   Sin embargo, el hallazgo diferencial patológico que se encuentra en el último ingreso fue la existencia de múltiples microinfartos subencárdicos ventriculares izquierdos, cuya data era de varios días de evolución, a juzgar por la presencia de tejido de granulación jóven en el seno de las áreas infartadas. Creemos que esta fue la causa última de la muerte acaecida en un corazón insuficiente y durante una crisis asmática aguda.


                    XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX